Cała prawda o katastrofie w Stróży
„Ofiar mogło być znacznie więcej, bo droga nie była zamknięta. Akurat mógł tamtędy przejeżdżać autobus z dziećmi. Gdyby tak było to wszyscy dzisiaj mówilibyśmy nie o katastrofie w Katowicach, tylko o katastrofie w Stróży.”
Na podstawie raportu opracowanego przez Państwową Inspekcję Pracy oraz prezentacji Tadeusza Fica z Okręgowego Inspektoratu Pracy w Krakowie, przewodniczącego Zespołu PIP, powołanej w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn katastrofy budowlanej w Stróży prezentujemy niepublikowane dotychczas szczegóły, dotyczące tego wydarzenia.
Przebieg katastrofy
Sobota, 1 lipca 2006 roku. Na placu budowy, zgodnie z poleceniem Dyrektora Kontraktu wynikającym z harmonogramu, stawia się piętnastu pracowników firmy Martifer Polska. Na ten dzień zaplanowane były roboty na konstrukcji stalowej wiaduktu, podpartej na betonowym przyczółku oraz na tymczasowych podporach. Sobotni zakres robót obejmował spawanie styków łączących belki. Na polecenie brygadzisty, pięciu spawaczy rozpoczęło prace od strony Myślenic. Pozostała siódemka pracowników wykonywała montaż kratownicy do dalszej budowy rusztowań – podpór montażowych na odcinku za rzeczką Trzebunianka.
Budowany wiadukt ma długość około 204m, składa się z 4 przęseł o rozpiętości kolejno od 40 do 56 metrów. Jest dwujezdniowy z rozdzielonymi konstrukcjami pod każdą z jezdni. Konstrukcja nośna każdego z oddzielonych wiaduktów składa się z dwóch stalowych dźwigarów, belek o przekroju skrzynkowym 1.5 m na 2.4 oraz zespolonej z nimi płyty. Belki przekazują obciążenie na żelbetowe filary słupowe. Ponieważ dźwigary okazały się krótsze niż rozpiętość pomiędzy przęsłami, konieczne było stosowanie w miejscu styków tymczasowych podpór montażowych.
Niedługo po rozpoczęciu pracy, brygadzista zauważył, że górna belka podpory w miejscu łączenia belek piątej i szóstej, odbiega od położenia poziomego. Dokładnie rzecz ujmując zdał sobie sprawę z tego, że górne dźwigary tymczasowej podpory montażowej, zwane przez pracowników „czerwonymi hebami” skręciły się w niebezpieczny sposób. Kilka minut później wydał polecenie dwóm pracownikom, aby podkręcali zastrzały tymczasowych podpór montażowych belek mostu. Pracownicy podeszli do zastrzałów od strony rzeki i podkręcili pierwsze cztery, następnie rozpoczęli te same czynności od strony ulicy, w miejscu łączenia belek siódmej z ósmą od strony Zakopanego. Konstrukcja belek dźwigarów znajduje się tuż nad drogą lokalną, którą akurat przejeżdża ciągnik z przyczepą. Brygadzista stojąc obok pracowników na betonowych płytach do których mocowane były zastrzały, obserwował przebieg prac. Metoda, zastosowana przez brygadzistę, która miała doprowadzić do stabilności podpór okazała się nieskuteczna. W trakcie wykonywania regulacji, konstrukcja tymczasowych podpór i spoczywających na nich montowanych belek wiaduktu runęła. Spadająca belka przygniotła stojącego pod nią brygadzistę, który w wyniku tego zdarzenia poniósł śmierć na miejscu.
W momencie katastrofy dwójka pracowników zajmująca się wykonywaniem spawów łączeniowych przebywała w koszu spawalniczym, zamontowanym przy tymczasowej podporze, kilka metrów nad ziemią. Chcąc uniknąć przygniecenia przez walącą się konstrukcję, decydują się wyskoczyć z kosza. Przytomne podejście do sprawy ratuje im życie. W wyniku skoku doznają ogólnych potłuczeń, a jeden z nich skręca sobie prawą stopę i lewe kolano. Pozostali pracownicy widząc walącą się konstrukcję wiaduktu uciekają na bezpieczną odległość. Zgnieceniu ulega także koparko-ładowarka pozostawiona przez operatora tuż przed katastrofą pod belkami dźwigarów, obok drogi prowadzącej do mostu przez Rabę.
-Przy bardziej niesprzyjających okolicznościach katastrofy, mogło dojść do wypadku zbiorowego kilkunastu pracowników wykonujących prace budowlane w pobliżu wiaduktu lub osób nie związanych z procesem budowlanym, z uwagi na czynną drogę lokalną prowadzącą pod ustawioną konstrukcją belek dźwigarów, którą odbywał się ruch pieszy i samochodowy. Ofiar mogło być znacznie więcej, bo droga nie była zamknięta. Akurat mógł tamtędy przejeżdżać autobus z dziećmi. Gdyby tak było to wszyscy dzisiaj mówilibyśmy nie o katastrofie w Katowicach, tylko o katastrofie w Stróży. Szczęściem w nieszczęściu jest fakt, że do wypadku doszło w sobotę po godzinie siódmej, a nie w poniedziałek o 9, kiedy ruch jest znacznie większy – komentuje Tadeusz Fic.
Niedługo po tym wydarzeniu inspektor pracy pełniący dyżur, odbiera telefon od oficera dyżurnego Komendy Powiatowej Policji w Myślenicach o katastrofie, przy budowie wiaduktu w miejscowości Stróża. Okręgowy Inspektor Pracy w Krakowie podejmuje decyzję, aby na miejsce zdarzenia udało się trzech inspektorów pracy z zespołu prewencji, w celu dokonania oględzin i wstępnych ustaleń. Inspektorzy pracy wyznaczeni do przeprowadzenia kontroli posiadają długoletnie doświadczenie zawodowe w zakresie badania i ustalania okoliczności wypadków przy pracy.
Kiedy docierają na miejsce zdarzenia, zastają zabezpieczony przez straż pożarną i policję sprzęt i teren katastrofy. W dniu wypadku inspektorzy wspólnie z funkcjonariuszami Komendy Powiatowej Policji w Myślenicach oraz inspektorami Wojewódzkiego Urzędu Nadzoru Budowlanego w Krakowie, w obecności prokuratora Prokuratury Powiatowej w Myślenicach, dokonali wizji lokalnej i wówczas podjęto decyzję o konieczności ścisłej współpracy przy dalszych czynnościach.
Główny Inspektor Pracy powołał komisję do spraw ustalenia przyczyn i okoliczności zaistnienia katastrofy budowlanej, w pracach której uczestniczą również inspektorzy pracy przeprowadzający w dniu 1 lipca 2006 wizję lokalną.
- Inspektorzy pracy badający okoliczności i przyczyny katastrofy ściśle współpracowali z organami Policji, Prokuratury oraz Nadzoru Budowlanego. To właśnie dzięki tej współpracy oraz na podstawie oględzin miejsca zdarzenia, dokonanych w dniach od 1 do 3 lipca 2006, analizy dokumentacji technicznej, wyników badań i ekspertyz wykonanych przez biegłych po wypadku, przesłuchań świadków i przejrzeniu innych materiałów dowodowych, sporządzono raport o katastrofie budowlanej przy budowie wiaduktu drogowego w Stróży – mówi Tadeusz Fic z Okręgowego Inspektoratu Pracy w Krakowie.
Lista zaniedbań
W wyniku prac Państwowej Inspekcji pracy okazało się, że na każdym etapie inwestycji występowały nieprawidłowości. Już w fazie projektowej nie uwzględniono tymczasowych podpór montażowych i dodatkowego obciążenia poziomego wynoszącego 5 % obciążeń pionowych. Nie wzięto nawet pod uwagę (lub nie oszacowano) oddziaływania dodatkowych sił i czynników, które podpory powinny przenosić, a w szczególności: oddziaływań termicznych, powstających w wyniku rozszerzania się i kurczenia stali, ze względu na różnice temperatur panujących w dzień i w nocy, *sił skręcających powstałych przy wbijaniu młotkiem podkładek z blach oraz przeciąganiu konstrukcji belek dźwigarów w prawidłowe położenie, *powstania dodatkowego momentu zginającego, wynikającego z 7 % spadku poprzecznego wiaduktu.
Przyczyny katastrofy składają się na zdającą się nie mieć bez końca listę. Oto kolejne z nich: *zastosowanie nieadekwatnego do działających sił układu podparcia bocznego podpór tymczasowych, *nieprawidłowo przygotowane podłoże pod podpory tymczasowe - grunt nie był odpowiednio wypoziomowany, co w konsekwencji wpływało na posadowienie tymczasowych podpór montażowych - w celu wyrównania stosowano punktowo pakiety podkładek z blach. *Równoczesne z montażem podpór tymczasowych i konstrukcji stalowej wiaduktu prowadzono pracę związaną z nawożeniem i utwardzaniem gruntu w obrębie wiaduktu – praca walców wibracyjnych. Wszystko to potęgowało nasilone tempo prac wykonawczych z uwagi na opóźnienia w realizacji inwestycji.
- Tutaj mamy do czynienia z elementem obecnym przy wszystkich inwestycjach. To dzisiaj jest naszą największą bolączką. Czas, czas i jeszcze raz czas – komentuje Tadeusz Fic. Na przyczyny katastrofy składa się także nieodpowiednie zabezpieczenie płyt drogowych przed opadami atmosferycznymi, *brak bieżącego kwalifikowanego nadzoru podczas montażu belek oraz w dniu zaistnienia wypadku przy pracy, *wykonywanie montażu pomimo niezrozumienia zapisu w projekcie organizacji montażu dot. wykonania dodatkowych ściągów na ostatniej podporze tymczasowej, *nieuwzględnienie w planie BIOZ zagrożeń wynikających z montażu konstrukcji stalowej mostu oraz tymczasowych podpór montażowych, *brak instrukcji bezpiecznego wykonywania montażu konstrukcji stalowej mostu (belek) oraz tymczasowych podpór montażowych, *niedostateczne poinstruowanie pracowników w zakresie bezpiecznego wykonywania i organizacji montażu i wreszcie, co szokuje równie mocno brak uprawnień montażystów rusztowań.
Odpowiedzialni
Lista osób odpowiedzialnych za katastrofę przypomina wcześniejszą, zawierającą zaniedbania. Jak stwierdził Tadeusz Fic: -Analiza wykazała, że w całym procesie inwestycyjnym nie było jednego momentu, który nie zahaczyłby o prokuraturę. Zaczynając od projektu, a kończąc na nieodpowiednich rusztowaniach tymczasowych. W związku z czym sformułowano dwa wnioski do Sądu Grodzkiego w Myślenicach o ukaranie odpowiednio
Dyrektora generalnego i kierownika robót. Listę odpowiedzialnych otwiera Projektant tymczasowych podpór montażowych PERI, będący zarazem współtwórcą projektu organizacji montażu i projektu podpór tymczasowych w którym nie uwzględnienił sił poziomych w obliczeniach wytrzymałościowych oraz zastosował nieadekwatne do działających sił układu podparcia bocznego podpory. Dyrektor kontraktu, to osoba odpowiedzialna z ramienia firmy montażowej za realizację zadania inwestycyjnego. Odpowiada za niewłaściwy projekt organizacji montażu i podpór tymczasowych (braki formalne dokumentu, rysunki i obliczenia sporządzane przez osoby bez uprawnień projektowych, braki w zapewnieniu sprawdzenia obliczeń przez innego projektanta), niezapewnienie właściwego obiegu dokumentacji (plan BIOZ, brak instrukcji bezpiecznego wykonywania prac, prowadzenie prac montażowych bez ostatecznego zatwierdzenia dokumentacji projektowej), niezapewnienie w dniach od 29 czerwca do 1 lipca 2006 r. kwalifikowanego nadzoru nad pracami przy montażu konstrukcji wiaduktu, nieprzeprowadzenie analizy wcześniejszego stanu awaryjnego na podporze SP3 (czy też SP4).
Kierownik robót montażowych pozwolił na nieprawidłowe przygotowanie podłoża pod podpory tymczasowe, nieodpowiednie zabezpieczenie płyt drogowych przed opadami atmosferycznymi, niedostateczne poinstruowanie pracowników w zakresie bezpiecznego wykonywania i organizowania montażu podpór tymczasowych i konstrukcji dźwigarów, wykonywanie montażu pomimo niezrozumienia zapisów z projektu organizacji montażu dot. dodatkowych ściągów i niestosowanie tychże ściągów podczas montażu, prowadzenie prac montażowych równocześnie z innymi pracami budowlanymi bez znajomości wpływu tych prac na bezpieczeństwo konstrukcji.
Inspektor nadzoru nie wyegzekwował od wykonawcy przed rozpoczęciem robót montażowych uzupełnienia projektu technologii i organizacji montażu, uczestniczył w komisjach odbiorowych budowy podpór i odebrał trzy pierwsze podpory, czym dopuścił do tolerowania rozpoczęcia przez wykonawcę robót montażowych bez zatwierdzonego projektu.
Dyrektor generalny nie zapewnił instrukcji bezpiecznego wykonywania prac budowlanych przy obiekcie wiaduktu w Stróży, zatrudnił do prac montażu rusztowań budowlanych – podpór tymczasowych, pracowników bez odpowiednich kwalifikacji. Warto przypomnieć, że w procesie inwestycyjnym odpowiedzialność spoczywa na każdej z osób i instytucji biorących w nim udział. Wymienionym panom grozi kara do 10 lat więzienia.
Efekty działań Inspekcji Pracy
W wyniku działań podjętych przez Inspekcję Pracy opracowano nowy sposób montażu dźwigarów wiaduktu, zmodyfikowano plan BIOZ – dostosowując go do aktualnego rozwiązania wykonywania montażu wiaduktu. Opracowano instrukcje bezpiecznego wykonywania robót budowlanych dla montażu konstrukcji stalowej wiaduktu i montażu podpór tymczasowych. Zapewniono właściwy, bieżący nadzór nad pracami przy budowie wiaduktu, sprawowany przez osoby posiadające właściwe kwalifikacje. Obecnie pracownicy wykonujący montaż rusztowań (podpór tymczasowych) uzyskali wymagane kwalifikacje. Przestrzegane są wymogi dopuszczenia do rozpoczęcia prac montażowych na podst. prawidłowej dokumentacji projektowej, zatwierdzonej przez nadzór inwestorski. Uzyskano widoczny wpływ na poprawę bezpieczeństwa pracy przy wykonywaniu prac montażowych wiaduktu – wynikający zarówno z działań podczas ustaleń dotyczących katastrofy jak i z bieżącego nadzoru inspektorów pracy.
Piotr Jagniewski
